Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecné lekárstvo

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. a) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva túto koncepciu:

1. Náplň zdravotnej starostlivosti v odbore

1.1 Náplň a hlavné úlohy starostlivosti v odbore, vymedzenie činnosti

Všeobecné lekárstvo je špecializačným odborom so zameraním na všeobecnú ambulantnú zdravotnú starostlivosť, ktorá tvorí základ zdravotníckeho systému v Slovenskej republike. Ako vedecká disciplína medicíny má vlastné špecifiká poskytovania zdravotnej starostlivosti, riadenie odboru, sieť pracovísk, informačnú základňu, výskum, vzdelávanie a manažment kvality.

Náplňou odboru je

• zabezpečiť prvý kontakt občana s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti,
• zabezpečiť rovnosť k voľnému a neobmedzenému prístupu občana k všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti,
• rozhodnúť o spôsobe poskytnutia zdravotnej starostlivosti vo vlastnej kompetencii, sprostredkovaním špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti, teda „gatekeeping“ a triediacu funkciu,
• zabezpečiť integráciu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, jej kontinuitu a dostupnosť po časovej osi života osoby,
• zabezpečiť poskytovanie komplexnej a kontinuálnej zdravotnej starostlivosti dospelým obyvateľom bez rozdielu veku, pohlavia, rasy či náboženstva,
• zabezpečiť manažment zdravotnej starostlivosti osoby,
• zabezpečiť kvalitu a efektivitu celého systému poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo (ďalej len „všeobecný lekár“) pri rozhodovaní zohľadňuje všetky kategórie problémov súvisiacich so zdravím, so zreteľom na sociálno - ekonomické faktory a na prostredie, v ktorom osoba žije a pracuje. Odbor má multidisciplinárny charakter a integruje vlastné zistenia, ktoré sú výsledkom použitia špecifických metód práce a poznatky jednotlivých medicínskych odborov v záujme komplexnej zdravotnej starostlivosti o osobu. Je najbližšie osobám v zmysle miestnej, časovej, ekonomickej a kultúrnej dostupnosti. Nezastupiteľná je úloha všeobecného lekára ako dôverníka a poradcu osoby v krízových situáciách nielen v odbornej zdravotníckej problematike, ale aj v komplexe spoločenských i osobných problémov.

1.2 Charakteristika starostlivosti v odbore

Charakteristikou starostlivosti v odbore je komplexný rozsah medicínskych činností na úrovni všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti : podpora zdravia, prevencia, včasná a rýchla diagnostika, diferenciálna diagnostika, komplexná liečba, rehabilitácia a ďalšia starostlivosť vrátane poskytovania prvej lekárskej pomoci. Všeobecný lekár poskytuje zdravotnú starostlivosť na úrovni súčasných (reálne dostupných) poznatkov a s adekvátnym rozsahom vedomostí vlastnými prostriedkami. V prípade potreby sprostredkuje efektívne využitie ďalších služieb v hierarchii zdravotníctva. Vo svojej práci sa riadi princípom zachovania integračnej a koordinačnej funkcie všeobecného lekárstva vrátane manažovania zdravotnej starostlivosti osoby. Pri svojej odbornej činnosti zohľadňuje problematiku svojho odboru v regióne v nadväznosti na celoštátnu zdravotnú situáciu.

V rámci prevencie všeobecný lekár pozná a ovláda:

• celoštátne preventívne programy a aplikuje ich pri svojej činnosti, najmä so zameraním na prevenciu vrátane očkovania, depistáž, skríning a boj proti alkoholizmu a drogovým závislostiam,
• metódy a systém dispenzarizácie zdravých osôb, ohrozených a chronicky chorých,
• metódy depistáže a boja proti nákazlivým chorobám a zásady spolupráce s úradmi verejného zdravotníctva,
• základy hygienického dozoru a kontroly pracovísk a zariadení v určitom území, závodoch, sídliskách a iných objektoch,
• organizáciu a metódy preventívnych prehliadok ),
• zásady zdravotnej výchovy obyvateľstva,
• posudzovanie zdravotnej spôsobilosti na výkon konkrétnej činnosti.

V rámci diagnostiky a liečby všeobecný lekár pozná a realizuje:

• základné a komplexné vyšetrenie osoby v ambulancii, v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom prostredí osoby,
• využívanie diagnostických a liečebných metód v ambulancii a mimo nej – metodiky, pomôcky, prístroje,
• indikácie laboratórnych, funkčných a iných pomocných vyšetrení, ako aj indikácie k vyžiadaniu konziliárneho vyšetrenia a poskytovaniu ústavnej zdravotnej starostlivosti,
• diagnostiku a liečbu stavov ohrozujúcich základné životné funkcie (bezvedomie, šok, akútne zlyhanie obehu a dýchania, úrazy a akútne otravy, náhle cievne a brušné príhody, poruchy elektrolytového a vodného hospodárstva, komatózne stavy, iné poruchy vedomia a správania),
• diferenciálnu diagnostiku chorobných stavov na základe anamnézy, vlastného vyšetrenia a pomocných vyšetrení v ambulancii, vrátane EKG vyšetrenia,
• rozpoznanie vlastných možností a schopností diagnostikovať a liečiť stav vlastnými silami a včasné rozhodnutie o vhodnosti pomoci konziliárnych služieb,
• zásady prvej pomoci a resuscitácie pri poruchách obehu, dýchania, extrakorporálnu masáž srdca, dýchanie z úst do úst, tlmenia bolesti, liečby šoku a komatóznych stavov,
• prvú pomoc pri úrazoch, zastavenie krvácania,
• prvú pomoc pri pôrode,
• sledovanie a uplatňovanie v praxi nových liečebných metód, postupov a nových liekov,
• akupunktúru, homeopatiu, a iné metodiky komplementárnej medicíny
• diagnózu smrti, obhliadku mŕtveho, základy súdneho lekárstva.

V rámci rehabilitácie všeobecný lekár pozná:

• základné metódy liečebnej a pracovnej rehabilitácie, funkčného vyšetrenia pohybového aparátu,
• indikácie a aplikácie rehabilitačných metodík, indikácie a základné techniky manipulačnej terapie, mäkkých mobilizačných techník a masáží,
• prevenciu a liečbu rehabilitáciou,
• indikácie aplikácie rehabilitačných metód u osoby v domácom prostredí,
• pooperačnú starostlivosť o osobu v domácom prostredí.

Na úseku organizácie práce všeobecný lekár pozná a realizuje:

• koncepciu odboru a jej praktickú aplikáciu,
• zásady riadenia, organizácie práce, manažmentu, kontroly práce na pracovisku,
• zásady uplatňovania a kontroly ochrany a bezpečnosti pri práci,
• spoluprácu s orgánmi štátnej správy, miestnej samosprávy, zdravotnými poisťovňami a sociálnou poisťovňou,
• spoluprácu so sociálnou sieťou,
• vykazovanie činnosti pre orgány zdravotníctva, zdravotníckej štatistiky, povinné hlásenia chorôb,
• spoluprácu s odbornými spoločnosťami, stavovskými organizáciami v zdravotníctve,
• podmienky organizácie a účasti vzdelávacích akciách sústavného vzdelávania vrátane odborných stáží a účasti na klinických dňoch,
• základy psychológie.

1.3 Vzťah k ostatným medicínskym odborom - spolupráca

Podrobná náplň činnosti všeobecného lekára pre jednotlivé orgánové systémy vymedzí kompetencie všeobecného lekára a určí rámec spolupráce s ostatnými medicínskymi odbormi a vzťah k nim. Ako príloha koncepcie všeobecného lekárstva bude spracovaná v štruktúre:

• vedomosti klinické,
• vedomosti organizačné,
• praktické zručnosti,
• kompetencie.

1.4 Odborno – metodické vedenie starostlivosti v odbore

Základným pracoviskom odboru všeobecného lekárstva je ambulancia všeobecného lekára. Ambulantná zdravotná starostlivosť sa poskytuje aj v domácom prostredí alebo inom prirodzenom prostredí osoby. Všeobecnú ambulantnú zdravotnú starostlivosť poskytuje všeobecný lekár alebo lekár, ktorý sa pripravuje na získanie špecializácie v odbore všeobecné lekárstvo a poskytovateľom určená sestra s príslušnou odbornou spôsobilosťou.

Ambulancie všeobecného lekárstva sú zaradené vo verejnej minimálnej sieti. Odborne a metodicky odbor riadi Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva“) prostredníctvom hlavného odborníka pre odbor všeobecné lekárstvo, ktorý úzko spolupracuje s organizáciami reprezentujúcimi všeobecných lekárov podľa ich stavovských, profesijných a odborných kompetencií, a to najmä so Slovenskou lekárskou komorou, Slovenskou lekárskou spoločnosťou, Spoločnosťou praktického/rodinného lekárstva Slovenskej lekárskej spoločnosti (ďalej len „SLS“), Slovenskou spoločnosťou všeobecného lekárstva SLS, sekciou všeobecných lekárov Asociácie súkromných lekárov Slovenskej republiky. Ďalej spolupracuje s odbormi zdravotníctva a lekármi samosprávneho kraja. Všeobecné lekárstvo má vlastnú vedeckú a výskumnú činnosť v odbore. Je zameraná na špecifické otázky odboru. Teoretické a klinické medicínske disciplíny skúmajú predovšetkým všeobecne platné zákonitosti medicíny. Ich overenie na úrovni konkrétnej osoby, zverenej vzorky populácie je v kompetencii odboru všeobecného lekárstva. Vhodné je zameranie predovšetkým na klinické problémy odboru – prae-, para-, post-formy ochorení, na oblasť včasnej diagnostiky chorôb, na prirodzený priebeh ochorení. Epidemiologické problémy sú určené štruktúrou morbidity a mortality v danom regióne v dlhodobom sledovaní. Svoj význam má sledovanie rizikových faktorov, najmä ovplyvniteľných konaním lekára. Sociálne problémy sú orientované na faktory, podmieňujú vyhľadávanie lekárskej pomoci - včasnosť, oneskorenie. Podobne sociálna štruktúra rodiny a jej vplyv na osobu. Dôležité je zameranie na compliance, na vplyv farmakoterapie, na možný výskyt nežiaducich účinkov liekov.

1.5. Povinné hlásenia a spracovanie štatistických údajov

Všeobecný lekár sleduje a hlási v určenom formáte štatistické dáta požadované podľa platných právnych predpisov ).

2. Rozvoj starostlivosti v odbore

2.1. Trendy vývoja starostlivosti v odbore

V nadväznosti na transformačné kroky v zdravotníctve sa ťažisko zdravotnej starostlivosti prenesie do ambulantnej zdravotnej starostlivosti všeobecných lekárov. Všeobecný lekár bude zohrávať kľúčovú úlohu v oblasti prevencie, diagnostiky a liečby, v integrácii poskytovanej zdravotnej starostlivosti a v manažmente osoby.

2.1.1. Prevencia

Prevencia je nenahraditeľnou súčasťou zdravotnej starostlivosti poskytovanej všeobecným lekárom. Realizuje sa formou pravidelných preventívnych prehliadok1) vrátane očkovania. Všeobecný lekár vykonáva aj periodické prehliadky zamestnancov jednotlivých profesií s prihliadnutím na riziká na pracovisku. Pri dodržaní periodicity preventívnych prehliadok so záchytom najmasovejšie sa vyskytujúcich sa problémov a ochorení, ich liečbou a adekvátnou edukáciou osôb sa docieli jej celospoločenský efekt a zlepší sa zdravotný stav obyvateľstva a dôjde k úprave celosvetovo sledovaných parametrov chorobnosti obyvateľstva.

Na úseku prevencie sa bude všeobecný lekár zameriavať na nozologické jednotky podľa priorít zdravotnej politiky štátu:

• kardiovaskulárne ochorenia /arteriálna hypertenzia, ICHS a cievne ochorenia mozgu/,
• ďalšie ochorenia so závažným celospoločenským dopadom ako diabetes mellitus, poruchy lipidového metabolizmu, osteoporóza, nádorové ochorenia, chronickú obštrukčnú chorobu priedušiek, astmu bronchiale, alergické ochorenia, duševné poruchy a poruchy správania, alkoholizmus, nikotinizmus a drogové závislosti. Pri vyhľadávaní ochorení sa všeobecný lekár zameriava hlavne na anamnézu, na dotazníkové anamnestické metódy, ktoré budú centrálne vypracované podľa medzinárodných guidelinov. Následne odporúča laboratórne a konziliárne vyšetrenia potrebné k diagnostike ochorení. V prevencii nádorových ochorení zvažuje vyšetrenia špecifických onkomarkerov po 40. roku v intervale 3-5 rokov podľa anamnestického dotazníka.

2.1.2. Manažment zdravotnej starostlivosti osoby

V hierarchii ambulantnej zdravotnej starostlivosti všeobecnému lekárovi patrí manažovanie zdravotnej starostlivosti, keďže jeho nenahraditeľnou funkciou je „gatekeeping“, triediaca funkcia, integrácia vyšetrení a liečby osoby, jej kontinuita a dostupnosť. Manažovanie osoby spočíva v efektívnom zosúladení diagnostických a terapeutických postupov s cieľom čo najrýchlejšie začať a úspešne zvládnuť liečebný proces. Manažmentom zdravotnej starostlivosti osoby všeobecným lekárom sa zamedzí nadbytočným a neodôvodneným vyšetreniam a polypragmázii, ktorá poškodzuje osobu. Všeobecný lekár bude klásť dôraz na účelné využívanie finančných prostriedkov verejného zdravotného poistenia so snahou o efektivitu vynakladania investícií do zdravotného stavu obyvateľstva, čo sa stane základom úspešného manažmentu zdravotnej starostlivosti osoby.

2.1.3. Príprava všeobecného lekára na nové úlohy

Vzdelávanie všeobecného lekára bude nevyhnutné prispôsobiť cieľovému variantu systému poskytovania zdravotnej starostlivosti. Nevyhnutnosťou bude zachovať výhody a prednosti národného systému poskytovania zdravotnej starostlivosti, vzdelávania a zároveň zabezpečiť nároky Európskej únie na kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Veda a výskum sa bude čím ďalej tým viac približovať individuálne osobe, zverenej časti populácie so snahou podchytiť možné epidemiologické súvislosti vplyvu prostredia, návykov a konania osoby, na jeho zdravotný stav a na zdravotný stav populácie. Nevyhnutnosťou bude vybudovanie integrovaného informačného systému umožňujúceho kontinuálne zhodnocovanie získaných údajov, ich dostupnosť v hierarchii riadenia zdravotníctva. Výsledky správne organizovaného zberu údajov podporia vznik databáz zdravotnej starostlivosti a napomôžu vytvárať národné kritériá, štandardy, indikátory kvality. Tieto zabezpečia meranie zdravotného stavu, hodnotenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti, efektivity vynaložených prostriedkov na každej úrovni rozhodovania a riadenia. Presun odborných kompetencií do všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti bude nevyhnutne sprevádzaný alokáciou ekonomických prostriedkov, personálnym posilnením odboru erudovanými všeobecnými lekármi, pripravovanými na výkon činnosti i priamo v teréne.

Nevyhnutnosťou bude rozšírenie siete ambulantnej zdravotnej starostlivosti o psychologické a sociálne služby, doplnenie systému agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Starnutie populácie si vyžiada vznik ambulantných zariadení typu denných sanatórií, rehabilitačných zariadení, hospicov a iných služieb a zariadení slúžiacich potrebám osôb v regióne, ktoré budú manažované všeobecným lekárom. Všeobecný lekár bude mať kľúčovú úlohu pri riešení problematiky ageingu.

2.2. Systém kontroly kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti v odbore

Všeobecný lekár realizuje rôzne systémy kontroly kvality, v súlade s praxou v Európskej únii. Systém kvality všeobecného lekára je akýkoľvek priebežne písomne dokumentovaný systém, ktorého cieľom je účelové rozčlenenie plánovania, organizovania, vedenia a riadenia aktivít všeobecného lekára tak, aby sa dosiahli lepšie výsledky než tie, ktoré by vznikli pri jeho nezávislom konaní. Účelom realizácie systémov kvality v ambulancii všeobecného lekára je dosiahnutie zhody v zabezpečovaní kvality v činnosti ambulancie s požiadavkami pacientov a ostatných zainteresovaných strán /všeobecní lekári a lekári iných odborností, ministerstvo zdravotníctva, zdravotné poisťovne/. Systém kvality určuje celkovú politiku kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti všeobecného lekára. V záujme dosiahnutia uvedeného účelu musí systém kvality zahrňovať

• a) špecifikáciu a určenie požiadaviek na kvalitu, stanovenie štandardov a indikátorov výkonnosti,
• b) monitorovanie a meranie výkonnosti procesov, kontrolu plnenia požiadaviek na kvalitu, napríklad prostredníctvom indikátorov kvality,
• c) možnosti implementácie a zlepšovania systému kvality u všeobecného lekára,
• d) sústavné zlepšovanie kvality, prekonávanie očakávaní a maximalizácia spokojnosti osôb, ktorým sa zdravotná starostlivosť poskytuje,
• e) minimalizáciu omylov a chýb u osôb, ktorým sa poskytuje zdravotná starostlivosť a rizík zdravotníckych pracovníkov a manažmentu zdravotníckych zariadení,
• f) jeho vyhodnocovanie a certifikáciu.

Zabezpečenie systému kvality u všeobecného lekára je podmienené tým, že:

• a) boli splnené všetky personálne a materiálno-technické podmienky, ktoré sú v osobitných predpisoch,
• b) v priebehu procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti sa uplatňovali zdravotnícke právne predpisy, iné právne predpisy náležite zohľadňujúce výsledky základného a aplikovaného vedeckého výskumu, ktoré vyhovujú súčasným znalostiam, v prípade chýbania týchto metodologických ukazovateľov aj tie odborné požiadavky, ktoré sú všeobecne uznávané v širokej odbornej lekárskej spoločnosti a zohľadňujú skúsenosti s najlepšou lekárskou praxou,
• c) výsledkom týchto snažení by bolo zlepšenie zdravotného stavu jedinca v čo najväčšej možnej miere,
• d) sa umožňovalo uplatňovanie práv pacientov na získanie informácií o voľbe diagnostických a liečebných postupov a možných rizík,
• e) sa spĺňali požiadavky jednotlivých záujmových skupín vrátane požiadavky na bezpečnosť pacientov,
• f) služby by boli kvalitné, účinné, poskytované na vysokej úrovni a všeobecne dostupné, zohľadňujúce dopyt a potreby pacientov pri optimálnom, efektívnom a transparentnom využívaní zdrojov, ktoré boli na tento účel určené.

Všeobecný lekár pri tvorbe a udržiavaní systému kvality dbá o to, aby sa dotýkal tých činností, ktoré môžu pri jeho činnosti najzávažnejšie alebo najčastejšie kladne ovplyvniť zdravie pacienta alebo priebeh jeho liečenia, a aby výsledky činnosti boli analyzovateľné a spracovateľné podľa národných indikátorov kvality zdravotnej starostlivosti alebo národných indikátorov zdravia obyvateľov Slovenskej republiky vyhlásených ministerstvom zdravotníctva. Všeobecný lekár pri tvorbe a udržiavaní systému kvality dbá tiež o to, aby systém kvality zabezpečoval poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa štandardného diagnostického a štandardného terapeutického postupu v zdravotníctve, a tiež normou stanoveným minimálnym personálnym vybavením a minimálnym materiálno-technickým zabezpečením spĺňajúcim požiadavky bezpečnosti pacienta. Výber vhodných indikátorov kvality pre všeobecného lekára bude v súlade so zámermi štátnej zdravotnej politiky a cieľmi tejto koncepcie.

2.3. Hlavné problémy starostlivosti v odbore, riešenie problémov

Hlavnými problémami starostlivosti v odbore všeobecné lekárstvo sú:

• a/ nedostatočná kvalita a dostupnosť služieb všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti Návrhom riešenia je realizácia koncepcie všeobecného lekárstva.
• b/ vysoký vekový priemer všeobecných lekárov v Slovenskej republike Návrhom riešenia je vypracovanie strategického plánu pre získavanie študentov medicíny pre výber práce v odbore všeobecné lekárstvo, vyriešenie financovania špecializačnej prípravy, vyriešenie financovania činnosti akreditovaných ambulancií všeobecných lekárov, zlepšenie spoločenského aj finančného ohodnotenia všeobecného lekárstva.
• c/ nedostatočná alokácia zdrojov verejného zdravotného poistenia do všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Riešením je lepšie zhodnotenie motivačných platieb pre všeobecných lekárov v súlade so zámermi štátnej zdravotnej politiky.

2.4 Medzinárodná spolupráca

Reprezentanti všeobecných lekárov aktívne pracujú v medzinárodných organizáciách. Slovenská republika je členom: Európskeho zväzu všeobecných lekárov /UEMO/, Svetovej organizácie rodinných lekárov /WONCA/, Európskeho zväzu učiteľov všeobecného lekárstva /EURACT/, Stálej pracovnej skupiny všeobecných lekárov lekárskych špecialistov v privátnej praxi /EANA/, Regionálneho združenia všeobecných lekárov /RENECOP/. Veľmi živé sú kontakty s odbornými spoločnosťami všeobecných lekárov, najmä z Českej republiky a Maďarskej republiky.

3. Vzdelávanie pracovníkov v odbore

3.1 Špecializačné štúdium

Špecializačné štúdium zdravotníckych pracovníkov v odbore všeobecné lekárstvo na výkon špecializovaných pracovných činností a výkon certifikovaných pracovných činností sa uskutočňuje v akreditovaných špecializačných študijných programoch a certifikačných študijných programoch podľa osobitného predpisu ).

3.2. Certifikačná príprava

Zdravotnícki pracovníci sa môžu ďalej špecializovať v certifikovaných pracovných činnostiach.

3.3. Sústavné vzdelávanie

Sústavné vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov sa uskutočňuje podľa osobitného predpisu ). Sústavné vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov organizujú a vykonávajú podľa pravidiel určených ministerstvom zdravotníctva: odborné spoločnosti SLS, najmä Spoločnosť praktického/rodinného lekárstva SLS, Slovenská spoločnosť všeobecného lekárstva SLS, Slovenská zdravotnícka univerzita, lekárske fakulty, Slovenská lekárska komora, profesijné organizácie /napríklad Asociácia súkromných lekárov SR/. Sústavné vzdelávanie všeobecných lekárov kontroluje Slovenská lekárska komora.

4. Zrušovacie ustanovenie

Zrušuje sa Koncepcia všeobecného lekárstva, uverejnená v čiastke 21 - 22 Vestníka Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 1. septembra 1980.

5. Účinnosť

Táto koncepcia nadobúda účinnosť 1. júla 2006.

Rudolf Zajac minister