Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore chirurgia

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. a) zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 350/2005 Z.z. vydáva túto koncepciu.

1. Náplň zdravotnej starostlivosti v odbore

Chirurgia je základný medicínsky odbor, ktorý sa zaoberá diagnostikou a liečbou ochorení a úrazov, ktoré sú liečiteľné chirurgickými metódami. Do koncepcie odboru chirurgia je zahrnutá koncepcia všeobecnej chirurgie a koncepcia gastroenterologickej chirurgie.

1.1. Hlavnými úlohami chirurgie sú:

• poskytovať kvalifikovanú preventívne – liečebnú starostlivosť chorým s chirurgickými chorobami, úrazmi a vrodenými chybami,
• v oblasti diagnostiky, na základe klinického chirurgického vyšetrenia, vrátane použitia diagnostických prostriedkov iných základných špecializácií, komplexne hodnotiť celkový klinický stav pacienta,
• v oblasti liečby zostavovať taktický terapeutický algoritmus s optimálnym využitím operačných a konzervatívnych postupov odboru na dosiahnutie najlepších výsledkov liečby,
• v preventívnej starostlivosti sa podieľať na primárnej a sekundárnej prevencii, ako aj na terciálnej prevencii chirurgických ochorení a úrazov,
• uplatňovať zásadu diferencovanej starostlivosti o chirurgicky chorých vo všetkých lôžkových chirurgických zariadeniach a zabezpečovať ošetrenia na oddelení štandardnej starostlivosti, na jednotke intenzívnej starostlivosti, prípadne prekladom na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM). Zásady diferencovanej starostlivosti o chirurgicky chorých sa realizujú aj spoluprácou chirurgických pracovísk nižšieho stupňa s chirurgickými pracoviskami fakultných nemocníc alebo špecializovanými chirurgickými centrami,
• vykonávať konziliárnu, posudkovú, znaleckú a dispenzárnu spoluprácu. Pod dispenzarizáciou v chirurgii rozumieme aktívne a systematické sledovanie zdravotného stavu osôb, u ktorých je možnosť a predpoklad zhoršovania ich zdravotného stavu, ich vyšetrenia a liečenie. V chirurgii sa jedná predovšetkým o chronické a nádorové ochorenia, ako i niektoré pooperačné stavy,
• ďalším vzdelávaním v chirurgii pripravovať odborníkov v odbore chirurgia a gastroenterologická chirurgia a zaškoľovať pracovníkov pre činnosti pri liečení a ošetrovaní chirurgicky chorých. Vzdelávanie je zabezpečené na lekárskych fakultách, Slovenskej zdravotníckej univerzite a na akreditovaných pracoviskách odboru. Vzdelávanie úzko súvisí s činnosťou Slovenskej chirurgickej spoločnosti aj so Slovenskou lekárskou komorou,
• zúčastňovať sa na starostlivosti v rámci celospoločenských zdravotníckych úloh podľa aktuálnej spoločenskej požiadavky a zásad stanovených Svetovou zdravotníckou organizáciou,
• podľa získaných nových vedeckých a odborných poznatkov rozvíjať všeobecnú chirurgiu a gastroenterologickú chirurgiu, prípadne vytvárať nové špecializácie. Tieto sa vytvárajú podľa nových metodík (minimálna invazívna chirurgia, dištančná chirurgia) alebo podľa ochorení a anatomických oblastí (proktochirurgia, hepatobiliopankreatická chirurgia),
• výskumná, publikačná a osvetová činnosť. Výskum by mal byť zameraný na riešenie aktuálnych zdravotníckych požiadaviek v súvislosti s chirurgickými ochoreniami. Jedná sa predovšetkým o aplikovaný výskum.
• ďalší rozvoj experimentálnej chirurgie s dôrazom na vypracovanie, overenie a zavedenie nových operačných postupov a metód do chirurgickej praxe.

Náplňou všeobecnej chirurgie a gastroenterologickej chirurgie je starostlivosť o nasledovné skupiny ochorení a nasledovné chirurgické výkony:

• výkony ambulantnej chirurgie – ošetrenie rán, zavádzanie centrálneho venózneho katétra, drenáž hrudníka, punkcia ascitu, punkcia perikardu, biopsie lymfatických uzlín, exstirpácia kožných a podkožných tumorov, ošetrenie hemoroidov, análnych fisúr a tzv. malá septická chirurgia (panarícia, abscesy),
• operácie pre akútne brušné príhody – zápalové, ileózne, hemoragické resekčné výkony, stómia,
• endotracheálna intubácia, tracheostómia,
• urgentné výkony na periférnych cievach, vrátane embolektómie,
• amputácie končatín alebo ich častí
• odstránenie appendixu vrátane laparoskopického odstránenia,
• operácie varixov dolných končatín,
• operácie na pažeráku vrátane laparoskopických a torakoskopických techník a endoluminálnych výkonov,
• operácie zahrňujúce resekciu, rekonštrukciu a náhradu žalúdka a dvanástnika,
• operácie zahrňujúce resekciu a rekonštrukciu tenkého čreva,
• operácie zahrňujúce resekciu a rekonštrukciu hrubého čreva a konečníka,
• operácie na zaistenie priechodnosti tráviaceho traktu,
• operácie zahrňujúce resekciu pečene,
• operácie na žlčníku vrátane laparoskopického odstránenia,
• operácie zahrňujúce resekciu a rekonštrukciu žlčových ciest,
• operácie zahrňujúce resekciu a rekonštrukciu pankreasu,
• operácie zhrňujúce transplantáciu obličiek, pečene a pankreasu,
• operácie na slezine vrátane jej odstránenia,
• operácie zahrňujúce resekciu štítnej žlazy,
• operácie zahrňujúce resekciu prištítnych teliesok,
• operácie zahrňujúce resekciu nadobličiek,
• operácie zahrňujúce resekciu a rekonštrukciu bránice,
• operácie pre traumatické poškodenie orgánov brušnej dutiny,
• operácie na orgánoch retroperitonea,
• operácie na lymfatickom systéme – lymfadenektómie v brušnej dutine a na končatinách,
• operácie na brušných sympatických a parasympatických nervoch,
• operácie na brušnej stene zahrňujúce resekcie a rekonštrukcie pre prietrže, nádory a deformity,
• operácie na cievnych štruktúrach v spojitosti s inými výkonmi brušnej chirurgie,
• endoskopické výkony na pažeráku, žalúdku a hrubom čreve – diagnostické aj liečebné,
• riešenie komplikácií po chirurgických výkonoch v brušnej dutine,
• operácie sprístupňujúce brušnú dutinu pre iných špecialistov,
• operácie v brušnej dutine sprevádzajúce iné operačné výkony,
• operácie prsníkov,
• steh šľachy a cievy pri traumatizme,
• trepanopunkcia pri epidurálnom hematóme,
• ošetrenie úrazov orgánov hrudnej dutiny,
• ošetrenie úrazov končatín vrátane poranenia ciev,
• konzervatívna liečba zlomenín,
• ošetrenie popálenín,
• výkony minimálnej invazívnej chirurgie, hlavne abdominálne.

Rozsah výkonov, ktoré je daný chirurg kompetentný vykonávať, je daný rozsahom výkonov špecializačného študijného programu v ktorom bol chirurg vyškolený a v ktorom získal špecializáciu (všeobecná chirurgia resp. gastroenterologická chirurgia).

1.2. Charakteristika starostlivosti v odbore

Vedecké poznatky v prírodných vedách, ako aj vývoj na poli technológie, techniky a farmácie sa inkorporujú do starostlivosti o chirurgických pacientov. Umožnil sa tým prudký rozvoj chirurgie s nárastom poznatkov, ktoré si vyžiadalo nadstavbové špecializácie. Všetky nadstavbové, špecializované odbory si však vyžadujú jednotnú základnú chirurgickú prípravu, ktorú poskytuje chirurgia.

Pod pojmom chirurgia sa rozumie zdravotná starostlivosť v odbore všeobecná chirurgia a zdravotná starostlivosť v odbore gastroenterologická chirurgia. Patria sem teoretické znalosti a výkony všeobecnej chirurgie a teoretické znalosti a výkony gastroenterologickej chirurgie.

Pod pojmom všeobecná chirurgia sa rozumie súbor činností a znalostí z chirurgickej propedeutiky. Tieto činnosti a znalosti musia byť v súlade so zásadami medicíny založenej na dôkazoch („evidence based medicine“ – EBM). Rozumieme tým vedecké, explicitné a uvážlivé používanie súčasného najlepšieho dôkazu na rozhodnutie o starostlivosti u individuálnych pacientov (SACKETT a spol., 1980). Teoretické znalosti a praktické skúsenosti celej chirurgie s dôrazom na diagnózu a liečbu náhlych príhod brušných, úrazovej chirurgie v celom rozsahu, vrátane kraniocerebrálnych poranení a ošetrovania popálenín.

Všeobecný chirurg musí ovládať základy diagnostiky a liečby náhlych angiochirurgických príhod periférnych ciev a náhlych príhod hrudníkových. Všeobecní chirurgovia sa nezastupiteľnou mierou zúčastňujú na komplexnej diagnostike a liečbe nádorových ochorení, ochorení prsníka a endokrinných orgánov.

S koncepciou všeobecnej chirurgie úzko súvisí aj koncepcia gastroenterologickej chirurgie.

Zo všeobecnej chirurgie sa špecializáciou vyčlenili odbory:

detská chirurgia, hrudníková chirurgia, neurochirurgia, plastická a rekonštrukčná chirurgia, kardiochirurgia, cievna chirurgia, úrazová chirurgia a maxilofaciálna chirurgia. Proces vznikania užších špecializácií nie je ukončený a je ovplyvňovaný novými vedeckými a technickými poznatkami (transplantačná chirurgia, miniinvazívna chirurgia, proktochirurgia atď.). Nie je možné stanoviť nakoľko je účelná atomizácia odboru a naopak integrácia poznatkov v chirurgii do odboru všeobecná chirurgia. Chirurgia zostáva stále disciplínou, kde vedomosti a zručnosti chirurga sa kombinujú v prospech pacientov.

Zdravotná starostlivosť v odbore je zabezpečovaná sieťou pracovísk chirurgie, ktorú tvoria zdravotnícke zariadenia poskytujúce ambulantnú zdravotnú starostlivosť a ústavnú zdravotnú starostlivosť. Sieť musí zabezpečiť kvalitnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť.

A. Ambulantné pracoviská:

• 1) samostatné chirurgické ambulancie – poskytujú základnú starostlivosť o chirurgických pacientov, ošetrujú hnisavé ochorenia, malé a nekomplikované úrazy, podieľajú sa na diagnostike chirurgicky liečiteľných ochorení. Podľa vybavenia a certifikácie môžu vykonávať menšie chirurgické výkony, stanovené ich rozsahom a náročnosťou. Vykonávajú tiež konziliárnu činnosť pre praktických lekárov a posudkovú činnosť.
• 2) chirurgické ambulancie tvoriace organizačnú súčasť nemocníc s poliklinikou (NsP) alebo fakultných nemocníc s poliklinikou (FNsP) – indikujú prijatie pacienta do ústavnej starostlivosti, sledujú a riadia priebeh liečenia pacienta po jeho prepustení z ústavnej starostlivosti, vykonávajú konziliárne vyšetrenia pre iné špecializačné odbory a pre iné zdravotnícke zariadenia. Ambulancie sa môžu zriadiť aj ako poradne (cievna, onkochirurgická, traumatologická, atď.) pre vybrané skupiny pacientov.
• 3) zariadenia jednodňovej chirurgie vykonávajú operačné výkony v lokálnej alebo celkovej anestézii s potrebným následným sledovaním po nevyhnutne dlhú dobu. Rozsah výkonov je stanovený personálnym, materiálnym a technickým vybavením a smernicou Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej „MZ SR“) pre jednodňovú chirurgiu, ako aj zmluvným zabezpečením so zdravotnými poisťovňami. Často sa v týchto zariadeniach využívajú špeciálne metódy (laser, minimálna invazívna chirurgia).

B. Ústavné chirurgické zariadenia

Chirurgické oddelenia nemocníc poskytujú nepretržitú preventívne – liečebnú starostlivosť chorým s akútnym a chronickými chirurgickými ochoreniami a úrazmi v rozsahu určenom ich personálnym, lôžkovým a materiálno – technickým vybavením spoločných vyšetrovacích zariadení nemocníc.

C. Chirurgické oddelenia všeobecných nemocníc (zvyčajne v pôsobnosti VÚC , miest a obcí )

Priestorové vybavenie by malo tvoriť 1 – 2 ošetrovacie jednotky (30 – 60 postelí) ambulantnú časť, 2 – 3 operačné sály a jednotku intenzívnej starostlivosti (10% posteľovej kapacity oddelenia).

Personálne obsadenie tvorí: primár oddelenia, jeho zástupca a počet chirurgov schopných zabezpečiť nepretržitú chirurgickú činnosť (v službe musí byť operačná skupina vedená lekárom so špecializáciou v odbore chirurgia).

Za ošetrovateľskú starostlivosť v ambulantných a ústavných zariadeniach zodpovedajú sestry/sestry so špecializáciou v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v odboroch chirurgie. Na operačných sálach vykonávajú pri chirurgických zákrokoch inštrumentačnú činnosť sestry/sestry so špecializáciou v špecializačnom odbore inštrumentovanie v operačnej sále. Za ošetrovateľskú starostlivosť na jednotkách intenzívnej starostlivosti zodpovedajú sestry/sestry so špecializáciou v špecializačnom odbore intenzívna ošetrovateľská starostlivosť o dospelých.

Základnú starostlivosť vykonáva iný ošetrujúci personál (sanitár, zdravotnícky asistent). Náplňou činnosti je urgentná chirurgia pri stavoch ohrozujúcich život v plnom rozsahu, komplexná ambulantná a lôžková preventívno – liečebná starostlivosť o pacientov s chirurgickými ochoreniami a úrazmi, ako aj konziliárna, posudková a dispenzárna činnosť.

Pracovnú náplň zamestnancov chirurgických oddelení je možné upraviť a upresniť podľa akreditácie pracoviska a regionálnych podmienok s hlavným odborníkom pre chirurgiu.

Pacienti, ktorí vyžadujú náročné, odborné, špecializované vyšetrenie, ošetrenie alebo operáciu, sa odosielajú na chirurgické pracoviská fakultných nemocníc alebo špecializovaných chirurgických centier.

Podľa regionálnych, personálnych a materiálno – technických podmienok možno rozšíriť činnosť o užšie špecializácie – úrazová chirurgia, cievna chirurgia, onkochirurgia atď.

D. Chirurgické oddelenia všeobecných nemocníc vyššieho typu

Jedná sa zvyčajne o fakultné nemocnice. Ak je chirurgické oddelenie výučbovou bázou Lekárskej fakulty, Slovenskej zdravotníckej univerzity alebo Fakulty ošetrovateľstva, nazýva sa klinika.

Povinné vybavenie vyplýva z náplne činnosti, ktorou je poskytovanie nepretržitej, zvlášť náročnej a špecializovanej, kvalifikovanej nemocničnej a ambulantnej liečebne – preventívnej starostlivosti pacientom s chirurgickými chorobami a úrazmi.

Neoddeliteľnou súčasťou je konziliárna, posudková, dispenzárna starostlivosť. Dôležitými zložkami je výchovne – vzdelávacia činnosť a výskumná činnosť, najmä aplikovaný klinický výskum.

E. Špecializované chirurgické centrá

Na zabezpečenie niektorých vysokošpecializovaných chirurgických činností sú zriadené špecializované chirurgické centrá v rámci špecializovaných ústavov, zriadených so súhlasom MZ SR ako sú: Národný onkologický ústav, Slovenský ústav srdcovo – cievnych chorôb, Centrum popálenín a rekonštrukčnej chirurgie, Centrum mikrochirurgie a pod. Ďalšie centrá sa budú zriaďovať podľa možností a aktuálnych požiadaviek vyplývajúcich z vývoja zdravotnej starostlivosti v SR. Pri vypracúvaní štatútu centier treba spolupracovať s inými odbormi.

1.3. Vzťah chirurgie k ostatným medicínskym odborom a spolupráca

Chirurgia úzko spolupracuje s ostatnými medicínskymi odbormi v diagnostike, liečbe a ošetrovaní chirurgických chorôb a úrazov, s vnútorným lekárstvom, všeobecným lekárstvom, s transfúznou službou, rádiodiagnostikou ako aj laboratórnymi odbormi. Stále užší je vzťah chirurgie a endoskopických diagnostických a liečebných metód, ako aj vzťah k metódam intervenčnej rádiológie.

V spolupráci týchto odborov je potrebné hľadať optimálne možnosti diagnostiky a liečby určitých skupín chirurgických chorôb a úrazov.

Najužšou spoluprácou však zostáva vzťah k anestéziológii a hlavne k intenzívnej medicíne, kde dochádza k prelínaniu činnosti chirurga a intenzivistu. Pri liečbe nádorových ochorení je potrebná spolupráca s onkológom na zabezpečenie komplexnej onkologickej starostlivosti.

1.4. Odborne - metodické vedenie starostlivosti v chirurgii

Odborne – metodické riadenie odboru chirurgie vykonáva MZ SR prostredníctvom Sekcie zdravotnej starostlivosti v spolupráci s hlavným odborníkom MZ SR (ďalej len „hlavný odborník“) a krajskými odborníkmi pre chirurgiu. Ich úlohy a oprávnenia ustanovujú Smernice MZ SR č. 1/1996 Vestníka MZ SR o odbornom usmerňovaní zdravotnej starostlivosti.

Hlavný odborník a krajskí odborníci vykonávajú kontrolnú činnosť v súčinnosti so štátnymi krajskými lekármi a štátnymi okresnými lekármi v zmysle zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 350/2005 Z.z. Na riešenie dôležitých problémov je ustanovený poradný zbor hlavného odborníka, ktorý sa schádza najmenej 4x ročne. Tento úzko spolupracuje so Slovenskou chirurgickou spoločnosťou a Slovenskou lekárskou komorou. Hlavný odborník zastupuje odbor pri rokovaniach o zásadných otázkach riešenia úloh a rozvoja odboru.

1.5. Povinné hlásenia a spracovanie štatistických dát

• koncoročné štatistické spracovanie, vyhodnotenie a komentár k výsledkom neodkladnej chirurgickej pomoci pri niektorých chorobách na chirurgických pracoviskách v Slovenskej republike v spolupráci s Národným centrom zdravotníckych informácií v Bratislave,
• vykazovanie, štatistické spracovanie a vyhodnotenie ročného výkazu o činnosti poliklinických a posteľových chirurgických oddelení,
• Národný register
  • miniivazívnej chirurgie,
  • koloproktológie,
  • akútnej pankreatitídy,
  • hernie,
  • jednotlivých typov operácií,
  • zápalových črevných ochorení (IBD)

1.6. Dispenzarizácia

Dispenzarizácia je aktívne a systematické sledovanie zdravotného stavu osoby, u ktorej je možnosť a predpoklad zhoršovania zdravotného stavu, jej vyšetrenie a liečenie.

V chirurgii sú to predovšetkým nádorové a chronické ochorenia:

• stavy po operáciách pre nádorové ochorenie,
• stavy s diagnostikovanou prekancerózou,
• stavy po rekonštrukciách žlčových ciest,
• stavy s genetickou záťažou,
• stavy s diabetickou nohou,
• stavy s periférnym okluzívnym arteriálnym ochorením (PAOD).

2. Rozvoj starostlivosti v odbore

2.1. Trendy vývoja starostlivosti v odbore v nasledujúcich 5 – 10 rokoch

Rozvojom vedeckého poznania a technických vymožeností sú zrejmé pokroky v odbore. Zavádzajú sa nové techniky v chirurgii a anestéziológii, ktoré redukujú pooperačnú stresovú odpoveď a zlepšujú chirurgické výsledky. Použitie týchto metód v jednodňovej chirurgii môže rozšíriť spektrum chirurgických výkonov, čo skráti pobyt v nemocnici.

Dôležitými súčasťami týchto zmien sú minimálne invazívne operačné techniky a alternatívne druhy anestézie, ako regionálna anestézia. Všetky uvedené techniky by mali viesť k včasnému prepusteniu pacienta z nemocnice s jeho funkčným zotavením a predpokladanou nižšiou morbiditou.

Ďalšími výraznými zmenami je používanie informačných systémov v chirurgii. Zlepšené chápanie abnormalít molekulárnej biológie a genetiky sa prejavilo v rozvoji preventívnych chirurgických výkonov v boji proti nádorovým chorobám.

Skutočnosťou sa stáva aj distančné operovanie, ktoré využíva robotickú a telementorskú technológiu.

Dôležitým sa stáva rozvoj starostlivosti o chorých, ako aj sledovanie kvality života pacienta po operačných výkonoch.

2.2. Systém kontroly kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti v odbore

Po doplnení niektorých údajov k existujúcim štatistickým spracovaniam o neodkladnej chirurgickej pomoci (mortalita, morbidita, priemerná ošetrovacia doba) a zavedenie národných registrov pri vybraných ochoreniach a typov výkonov (aj použitím literárnych zdrojov zo zahraničia) je možná efektívna kontrola kvality poskytovania nemocničnej starostlivosti.

V tejto oblasti je potrebné spolupracovať so zdravotnými poisťovňami pri posudzovaní kvality jednotlivých zdravotníckych zariadení.

Kvalita v ambulantnej činnosti je posudzovaná systémom kvality zavádzanou Slovenskou lekárskou komorou a Asociáciou súkromných lekárov (komerčné hľadisko).

2.3. Medzinárodná spolupráca

• spolupráca v rámci medzinárodných programov,
• spolupráca v rámci odbornej Slovenskej chirurgickej spoločnosti, zapájanie sa predovšetkým do multicentrických štúdií pri liečbe chirurgických chorôb.

3. Vzdelávanie pracovníkov v chirurgii

3.1. Špecializačné štúdium

Jeho rozsah a dĺžka trvania pre odbory chirurgia a gastroenterologická chirurgia je daný špecializačným študijným programom vypracovaným akreditačnou komisiou MZ SR a Sekciou zdravotníckeho vzdelávania MZ SR.

Ďalšie vzdelávanie pracovníkov v odbore chirurgia a gastroenterologická chirurgia zabezpečuje Katedra chirurgie Slovenskej zdravotníckej univerzity (ďalej len „SZU“) a akreditované chirurgické pracoviská.

Katedra chirurgie SZU a Katedra gastroenterologickej chirurgie SZU úzko spolupracuje so Slovenskou chirurgickou spoločnosťou a Slovenskou lekárskou komorou v zmysle platných právnych predpisov MZ SR o ďalšom vzdelávaní.

3.2. Certifikačná príprava

Okrem špecializačných odborov chirurgia a gastroenterologická chirurgia sa možno vzdelávať aj v certifikačnej príprave v certifikovaných metódach:

3.2.1 abdominálna ultrasonografia u dospelých,

3.2.2 diagnostická a intervenčná ezofagogastro – duodenoskopia,

3.2.3 diagnostická a intervenčná kolonoskopia,

3.2.4 endoskopická retrográdna cholangio – pankreatikografia.

3.3. Sústavné vzdelávanie

Je realizované a kontrolované Slovenskou lekárskou komorou systémom recertifikácie a získavaním kreditov z odborných podujatí, z prednášok a publikačnej činnosti.

4. Záverečné ustanovenie

Vydaním tejto koncepcie sa ruší koncepcia odboru chirurgie, uverejnená vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky čiastka 8 – 9/1998 z 11.mája 1998.

5. Nadobudnutie účinnosti

Táto koncepcia nadobúda účinnosť 1. apríla 2006.

Rudolf Zajac, v.r. minister