Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore anestéziológia a intenzívna medicína

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len "MZ SR") podľa § 45 ods. 1 písm. a) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov vydáva túto koncepciu:

1. Náplň zdravotnej starostlivosti v odbore

1.1.Náplň a hlavné úlohy v odbore, vymedzenie činnosti

Anestéziológia a intenzívna medicína (ďalej len "AIM") je interdisciplinárnym odborom zdravotnej starostlivosti, ktorý skúma a poskytuje anestetickú a intenzívnu starostlivosť. Pri poskytovaní anestetickej starostlivosti a pri aplikácii princípov intenzívnej medicíny spolupracuje s operačnými i neoperačnými odbormi zdravotnej starostlivosti.

1.2.Charakteristika starostlivosti v odbore

Organizácia poskytovania anestetickej a intenzívnej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach trvale zabezpečuje (i počas ústavných pohotovostných služieb) odbornú úroveň a širokú dostupnosť odborných činností. Hlavne zabezpečuje bezbolestné vykonávanie diagnostických a liečebných výkonov operačnej a neoperačnej povahy. Pri týchto výkonoch je nevyhnutné dostatočné personálne zabezpečenie a materiálne- technické vybavenie v zmysle platných predpisov, ¹⁾ aby výkony mohli byť kvalitné a bezpečné, realizované s maximálnym ohľadom na bezpečnosť pacienta. Zdravotná starostlivosť v odbore je poskytovaná sieťou odborných pracovísk.

1.2.1. Sieť pracovísk odboru anestéziológie a intenzívnej medicíny

Sieť tvoria pracoviská bez ohľadu na zriaďovateľa a právnu formu zdravotníckeho zariadenia. Organizácia práce oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny (ďalej len "OAIM") a ich personálne zabezpečenie má tvoriť podmienky na výrazné zníženie počtu operačných alebo náročných diagnostických a liečebných výkonov v súčasnosti vykonávaných bez anestézie alebo v málo vyhovujúcom miestnom znecitlivení a aby anestetickú činnosť vo všetkých druhoch zdravotníckych zariadení bez ohľadu na zriaďovateľa a právnu formu vykonávali len pracovníci s príslušnou odbornou spôsobilosťou. Starostlivosť o pacientov v kritickom stave na lôžkovej časti OAIM sa zabezpečuje trvalou prítomnosťou anestéziológa v priestoroch oddelenia alebo jeho bezprostrednou dostupnosťou. Vzhľadom na rozvoj ambulantnej chirurgie je potrebné organizovať a rozvíjať podmienky na poskytovanie ambulantnej anestetickej starostlivosti. Pod pojmom anestetická ambulantná starostlivosť sa rozumie skutočnosť, že pacient po operačnom alebo neoperačnom zákroku v anestézii nie je hospitalizovaný. Pri týchto výkonoch je nevyhnutné vytvárať také personálne, materiálne a technické podmienky ako u pacientov hospitalizovaných a aby sa výkon mohol bezpečne realizovať s čo najmenším nepriaznivým ovplyvnením zdravotného stavu chorého.

OAIM sa obvykle člení na:

• Úsek anestetický, jeho súčasťou môže byť aj prebúdzacia miestnosť príslušne personálne a technicky vybavená, personálne a technické vybavenie zabezpečuje OAIM. Ak sú prebúdzacie izby súčasťou anestetických operačných sál, ktoré tvoria v zdravotníckom zariadení samostatnú organizačnú jednotku, technické vybavenie môže byť zabezpečované oddelením centrálnych operačných sál.
• Anestéziologická ambulancia zabezpečujúca predanestetické vyšetrenia, predoperačnú prípravu ambulantných a hospitalizovaných pacientov a konziliárne služby v rámci predoperačnej prípravy pacientov plánovaných na anestetický výkon na príslušných lôžkových oddeleniach, podľa klinického stavu pacienta, lokalizačných podmienok NsP a iných okolností buď na anestéziologickej ambulancii alebo u lôžka chorého na oddelení, resp. pracovisku, kde sa nachádza pred operačným alebo neoperačným výkonom. Anestéziologická ambulancia môže zabezpečovať aj riešenie akútnej pooperačnej a dlhodobej analgetickej liečby. Podľa koncepcie odboru algeziológia sa ambulantným a konziliárnym spôsobom môže podieľať aj na riešení chronickej a neznesiteľnej bolesti.
• Úsek resuscitačnej a intenzívnej starostlivosti (lôžková časť). Základom ústavnej zdravotnej starostlivosti v odbore AIM je poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rámci kliniky (KAIM), alebo AIM oddelenia (OAIM).
  • A) Klinika AIM je špecializované pracovisko, ktoré vykonáva špecializované a náročné AIM činnosti v rámci špecializovaného odboru. Spolupracuje s ďalšími klinikami a špecializovanými pracoviskami pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti nadregionálneho charakteru a organizuje výchovu a ďalšie vzdelávanie v špecializačnom odbore AIM.
  • B) AIM oddelenie poskytuje zdravotnú starostlivosť vymenovanú v ods. 1.2.2.6. Jeho súčasťou je i úsek anestetický. Na tomto oddelení je súčasťou i jednotka pre suspektné alebo diagnostikované infekčné stavy, ktoré vyžadujú izoláciu.

V záujme racionálneho využívania personálneho, prístrojového a priestorového vybavenia a za účelom kvalitného poskytovania zdravotnej starostlivosti je v zdravotníckych zariadeniach do 500 lôžok možné a účelné všeobecnú intenzívnu starostlivosť a špecializovanú intenzívnu starostlivosť poskytovanú v príslušných medicínskych odboroch spájať do jedného organizačného celku a poskytovať ju na lôžkovej časti oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny. Za týmto účelom sa môže v rámci oddelenia AIM zriadiť pracovné miesto odborníka na plný alebo čiastočný úväzok, podľa charakteru zabezpečovanej intenzívnej starostlivosti (kardiológ, internista, chirurg, neurológ...).

V nemocniciach nad 500 lôžok je možné zriadiť lôžkové časti OAIM so špeciálnym zameraním aj priestorovo dislokované mimo základného oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM).

Činnosť oboch úsekov sa navzájom úzko prelína a taktiež rozvoj a organizácia zdravotných služieb prechádza zmenami, ktoré menia formy zdravotníckych zariadení a obsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti, preto činnosť špecialistov je daná dosiahnutou špecializáciou v špecializačnom odbore anestéziológia a intenzívna medicína.

1.2.2. K hlavnej náplni činnosti v odbore AIM patrí:

1.2.2.1. Predanestetické vyšetrenie so zhodnotením prípadne doplnením predoperačných vyšetrení vzhľadom na plánovaný anestetický a operačný výkon.

1.2.2.2. Premedikácia a vlastná príprava anestézie.

1.2.2.3. Podanie anestézie a starostlivosť o chorého v priebehu anestézie tak, aby sa počas liečebného alebo diagnostického výkonu zabránilo výskytu možných komplikácii a súčasne sa vytvorili podmienky pre optimálny priebeh výkonu.

1.2.2.4 Súčasťou môže byť aj bezprostredná pooperačná analgetická liečba s cieľom minimalizovať pooperačnú bolesť, i pokiaľ by pacient nebol prekladaný na lôžkovú časť oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny a zároveň zabezpečenie intenzívnej starostlivosti a komplexnej liečby u kritický chorých a tých pacientov, u ktorých hrozí zlyhanie alebo zlyháva funkcia jedného alebo viacerých orgánových systémov, čo väčšinou vyžaduje rôzne druhy podpory (kyslíkovú liečbu, farmakologickú podporu obehu, substitučnú liečbu a pod.) alebo prístrojovú náhradu.

1.2.2.5. Intenzívna starostlivosť je najvyššou formou starostlivosti v systéme diferencovanej starostlivosti a jej náplňou je starostlivosť o kriticky chorých pacientov, u ktorých hrozí zlyhanie, zlyháva alebo zlyhala funkcia jedného alebo viacerých orgánových systémov. Poskytuje sa na lôžkach AIM a je zabezpečovaná jeho zdravotníckymi pracovníkmi. Na zabezpečenie intenzívnej starostlivosti je nevyhnutne potrebná trvalá prítomnosť lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore OAIM. Intenzívna starostlivosť je spravidla indikovaná aj ako pokračovanie akútnej resuscitácie alebo urgentnej prednemocničnej starostlivosti alebo predchádzajúcej štandardnej starostlivosti v rámci iných odborov.

Pod intenzívnou starostlivosťou sa rozumie:

• a) nepretržité sledovanie ťažko chorých ohrozených zlyhaním orgánových systémov lekármi OAIM,
• b) intenzívna liečba a ošetrovateľská intenzívna starostlivosť zameraná špecificky syndromologicky prípadne etiologicky podľa zistenej diagnózy,
• c) nepretržité sledovanie a prístrojová podpora alebo iná forma podpory niektorého orgánového systému až do návratu vedomia a obnovenia reflexov,
• d) intenzívnu starostlivosť o rizikových a patologických novorodencov vykonávajú neonatologické centrá a oddelenia, ²⁾
• e) intenzívnu starostlivosť o chorých s prenosnými chorobami a tam, kde je nariadená izolácia, vykonávajú špecializované jednotky intenzívnej starostlivosti (infekčné oddelenia, popáleninové centrá a pod.),
• f) akútna intenzívna starostlivosť sa nevykonáva, ak ide jednoznačne a dokázateľne o terminálne štádium nevyliečiteľnej choroby.

1.2.2.6 Indikácie k hospitalizácii na OAIM

Na oddeleniach OAIM sú hospitalizovaní pacienti:

• a) u ktorých došlo k zlyhaniu jedného alebo viacerých vitálne dôležitých orgánov alebo orgánových systémov,
• b) u ktorých došlo po stabilizácii chronického zlyhávania k akútnemu zhoršeniu stavu, ktorý hrozí akútnym zlyhaním alebo k zlyhaniu došlo,
• c) u ktorých je vzhľadom na základné ochorenie predpoklad, že ďalší vývoj ochorenia spravidla smeruje k zlyhávaniu alebo k zlyhaniu niektorého orgánu (orgánov), alebo systému (systémov),
• d) u ktorých je len metódami, postupmi a technickým vybavením používaným v intenzívnej medicíne možné zabrániť zhoršovaniu stavu pacienta a zlyhaniu vitálne dôležitých orgánov či systémov,
• e) u ktorých došlo počas anestézie k závažnej komplikácii, ktorá môže viesť k zlyhávaniu či zlyhaniu orgánov alebo systémov, čím je potenciálne ohrozený život alebo zdravie pacienta,
• f) u ktorých je vzhľadom na základné alebo komplikujúce ochorenie potrebná nevyhnutná špecializovaná predoperačná príprava, ktorá má zabrániť rozvoju per a pooperačných komplikácii,
• g) pacienti zaradení do odberového programu orgánov pre transplantačné účely v prípade potreby.

1.2.2.7. Dôvody pre ukončenie intenzívnej starostlivosti sú:

• a) zlepšenie a stabilizácia stavu pacienta, ktoré umožňujú preklad pacienta na oddelenie podľa povahy ochorenia a potrebnej intermediálnej starostlivosti,
• b) konštatovaním ireverzibilného vyhasnutia všetkých mozgových funkcii (tzv. "mozgová smrť"), kedy sa postupuje v súlade s platnou legislatívou. OAIM má povinnosť spolupracovať pri transplantačnom programe i opatreniami na zabezpečenie životaschopnosti orgánov do doby ich odberu alebo nahlásením potencionálnych darcov príslušnému transplantačnému centru. Lekár so špecializáciou v odbore AIM je členom komisie pre stanovenie mozgovej smrti.

1.2.2.8. Účasť odboru na činnosti záchrannej zdravotnej služby je podmienená prelínaním sa poskytovania zdravotnej starostlivosti, hlavne starostlivosti urgentnej a to prednemocničnej a nemocničnej podľa Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore urgentná medicína.

1.2.2.9. Účasť odboru na riešení problematiky chronickej a neznesiteľnej bolesti OAIM sa podieľa konziliárnou formou a konziliárnou formou môže riadiť i liečbu pooperačnej bolesti v zariadeniach poskytujúcich zdravotnú starostlivosť.

1.2.2.10. Zamestnanci v odbore AIM.

Pracovnú činnosť v odbore AIM zabezpečujú zdravotnícki pracovníci s požadovaným stupňom vzdelania a získanou odbornou spôsobilosťou podľa osobitného predpisu ³⁾

• a) lekári
• b) iní zdravotnícki pracovníci
• c) sestry
• d) asistenti – sanitári a technicko-hospodárski zamestnanci, prevádzkoví zamestnanci a robotnícke povolania, ktorí vykonávajú činnosti technické, ekonomické, prevádzkové, remeselné, obslužné, pomocné a pod.

Kvalifikačným predpokladom pre výkon funkcie vedúceho lekára AIM kliniky je III. stupeň vysokoškolského vzdelania a po splnení stanovených kritérií získanie vedeckopedagogického titulu "docent alebo profesor".

Kvalifikačným predpokladom pre výkon funkcie vedúceho lekára AIM oddelenia je špecializácia v špecializačnom odbore AIM.

1.3. Vzťah odboru k ostatným medicínskym odborom- spolupráca

Odbor anestéziológia a intenzívna medicína sa komplementárne podieľa i na zabezpečovaní urgentnej starostlivosti a v rozsahu spolupráce, ktorú určujú koncepcie príbuzných odborov a to hlavne v odbore algeziológie a paliatívnej medicíny. Úzko spolupracuje predovšetkým s operačnými odbormi, ale pri zabezpečovaní komplexnej starostlivosti i s neoperačnými odbormi v rámci diagnostiky a intenzívnej starostlivosti, hlavne pri zlyhávaní vitálne dôležitých orgánov alebo systémov.

1.4. Odborno-metodické vedenie starostlivosti v odbore

Odborno-metodické vedenie starostlivosti v odbore AIM zabezpečuje MZ SR v spolupráci s hlavným odborníkom MZ SR pre AIM. MZ SR v súčinnosti s hlavným odborníkom a odbornou spoločnosťou v príslušnom odbore vydáva všeobecné nariadenia, rozhodnutia a pokyny. Úlohy a oprávnenia hlavného odborníka ustanovuje osobitný predpis.⁴⁾ Kontrolná činnosť hlavného odborníka a krajských odborníkov pre AIM sa vykonáva v súčinnosti s lekárom samosprávneho kraja podľa osobitného predpisu. Poradným zborom hlavného odborníka sú krajskí odborníci. Odborné riadenie sa uskutočňuje v spolupráci so Slovenskou spoločnosťou anestéziológie a intenzívnej medicíny (SSAIM) Slovenskej lekárskej spoločnosti (SLS), ako odbornou a vedeckou autoritou a profesijnými organizáciami pracovníkov v špecializačnom odbore. Hlavný odborník spolu so svojím poradným zborom pripravuje pre MZ SR návrhy najmä koncepčného charakteru. Je v záujme odboru sledovať, podporovať, kontrolovať a odborne usmerňovať všetky odborné pracoviská AIM bez ohľadu na ich veľkosť a právnu formu.

1.5. Povinné hlásenia a spracovanie štatistických dát

Každé odborné pracovisko AIM je povinné poskytnúť údaje na štatistické spracovanie:

• 1.5.1. hlavnému odborníkovi,
• 1.5.2. prezidentovi SSAIM,
• 1.5.3. Národnému centru zdravotníckych informácii (NCZI) - tlačivo MZ SR 4 – 01,
• 1.5.4. Úradu verejného zdravotníctva (ÚVZ) SR,
• 1.5.5. zdravotným poisťovniam,
• 1.5.6. a iné, v zmysle osobitných predpisov. ⁵⁾ Analýza činnosti odboru AIM v SR sa realizuje 1-krát ročne SSAIM v spolupráci s NCZI SR. Za túto analýzu je zodpovedný Výbor odbornej spoločnosti SSAIM SLS, ktorý predkladá jej výsledky a návrhy hlavnému odborníkovi v príslušnom špecializačnom odbore.

Každé odborné pracovisko AIM je povinné jeden krát ročne realizovať analýzu svojej činnosti.

1.6. Dispenzarizácia

S ohľadom na definíciu dispenzárnej starostlivosti sa považuje každý pacient po poskytnutí resuscitačnej a intenzívnej starostlivosti za dispenzarizovaného podľa osobitného predpisu. ⁶⁾

2. Rozvoj starostlivosti v odbore

Cieľom rozvoja odboru je dosiahnuť plnú kompatibilitu s praxou v krajinách EÚ, predovšetkým úrovňou kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti.

2.1.Trendy vývoja starostlivosti v odbore nasledujúcich 5 -10 rokov

Rozvoj starostlivosti v odbore výrazne ovplyvňujú:

• 2.1.1. pokrok vedeckého poznania,
• 2.1.2. zavádzanie nových diagnostických a terapeutických postupov, ako i informačných systémov,
• 2.1.3 centralizácia vykonávania moderných diagnostických metód a operačných výkonov na vybrané špecializované a referenčné pracoviská,
• 2.1.4. doplnenie prístrojového vybavenia, účinných moderných liekov tak, aby to zodpovedalo náročným požiadavkám a kritériám na poskytovanie kvalitnej zdravotnej starostlivosti,
• 2.1.5. aktualizácia výkonov v odbore AIM na základe najnovších poznatkov, ktoré sú v súlade s medicínou založenou na dôkazoch.

2.2. Systém kontroly kvality poskytovania ZS v odbore

Všetky pracoviská v odbore AIM sú povinné podľa osobitného predpisu ⁷⁾ nepretržite zabezpečovať systém kvality na dodržiavanie a zvyšovanie kvality tak, aby sa vzťahoval na všetky činnosti, ktoré môžu v zdravotníckom zariadení ovplyvniť zdravie pacienta alebo priebeh jeho liečby. Kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti zabezpečujú vedúci pracovníci AIM oddelení, jej kontrolu vykonáva hlavný odborník spolu s krajskými odborníkmi a stavovské organizácie.

Systém kontroly je neoddeliteľný od odborného riadenia. Je založený na priebežnom sledovaní, hodnotení a zverejňovaní výsledkov podľa vopred stanovených kritérií.

2.3. Hlavné problémy starostlivosti v odbore

Problémy v odbore vyplývajú z objektívnych odborných analýz, ktoré zohľadňujú stav personálneho zabezpečenia a materiálno – technického vybavenia oddelení AIM. Z týchto analýz jednoznačne vyplýva, že vyriešenie zastaranosti prístrojového vybavenia v SR si vyžaduje zlepšenie finančného zabezpečenia a náležitú alokáciu týchto zdrojov.

Potrebou sa javí i zlepšenie zabezpečenia špecializačnej prípravy pracovníkov v odbore (akreditované pracoviská a nároky na ich výber, štrukturalizácia výchovy, náročné priebežné hodnotenia), materiálne zabezpečenie pracovníkov predovšetkým mladších môže pôsobiť demotivujúco a nepochybne zaostávanie je v kontrole kvality a bezpečnosti pacienta pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Riešenie problémov spočíva hlavne

• V zavedení moderných pacientskych a nemocničných informačných systémov.
• Vo využívaní liekov s krátkym účinkom, ktoré umožňujú uľahčené riadenie ich farmakodynamického účinku.
• V rozvoji ambulantnej anestézie.
• Vo zvýšení podielu regionálnej a lokálnej anestézie, rozvoj pôrodníckej analgézie (PEDA).
• V diferenciácií a centralizácií poskytovania náročnej dlhodobej starostlivosti o pacientov s TISS skóre 30 a viac.
• V zriaďovaní a personálnom zabezpečenie oddelení urgentných príjmov so zabezpečením neodkladnej nemocničnej starostlivosti pacientom s ohrozením alebo zlyhávaním základných životných funkcií.
• V zlepšení materiálneho zabezpečenia zamestnancov AIM diferencovane a primerane k náročnosti práce.

2.4.Medzinárodná spolupráca

Medzinárodná spolupráca sa realizuje v súčinnosti SSAIM SLS s EUMS (European of Medical Specialists) s využívaním hlavne stanovenia počtu potrebných špecialistov;

• v spolupráci s WFSA (World Federation of Societies of Anaesthesia) pri formulovaní základných koncepčných cieľov odboru a stanovovaní jeho náplne.
• ČSARIM a ESICCM (European Society of Intensive and Critical Care Medicine) pri vytváraní noriem na personálne a materiálno-technické zabezpečenie jednotlivých druhov pracovísk v odbore AIM.

3. Vzdelávanie pracovníkov v odbore

Ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov v odbore na výkon špecializovaných pracovných činnosti a výkon certifikovaných pracovných činnosti sa uskutočňuje v akreditovaných špecializačných študijných programoch a v certifikačných študijných programoch pre jednotlivé kategórie podieľajúce sa na zdravotnej starostlivosti,⁸⁾ ktoré je možné realizovať ako:

3.1. Špecializačné štúdium

3.2. Certifikačné štúdium

3.3. Sústavné vzdelávanie

Prvé dva spôsoby sa realizujú inštitucionalizovanou formou ďalšieho vzdelávania, posledný spôsob je môžné realizovať aj neinštitucionálne.

Vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov v poskytovaní zdravotnej starostlivosti v odbore AIM na výkon špecializovaných pracovných činnosti sa uskutočňuje v akreditovaných špecializačných študijných programoch a v certifikačných študijných programoch podľa osobitného predpisu.8)

Pre jednotlivé kategórie podieľajúce sa na zdravotnej starostlivosti sa sústavné vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov uskutočňuje v zmysle osobitného predpisu.⁹⁾

4. Zrušovacie ustanovenie

Zrušuje sa Koncepcia odboru anestéziológia a intenzívna medicína uverejnená vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky ročník 1998 čiastka 15.

5. Účinnosť

Táto koncepcia nadobúda účinnosť 15. apríla 2007.

Ivan Valentovič, v.r. minister

• 1) Vyhláška MZ SR č. 428/2006 Z. z. o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálnotechnické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení.
• 2) Vestník MZ SR čiastka 9-16 zo dňa 1.3.2006 Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore neonatológia.
• 3) Nariadenie vlády SR č. 742/2004 Z.z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania v znení nariadenia vlády č. 324/2006 Z.z.
• 4) Smernica MZ SR č. 1/1996 Vestníka MZ SR o odbornom usmerňovaní zdravotnej starostlivosti.
• 5) Zákon č. 540/2001 Z. z. o štátnej štatistike v znení neskorších predpisov, vyhláška MZ SR č.763/2004 Z. z., ktorou sa ustanovujú záväzné štandardy pre zdravotnícku štatistiku.
• 6) § 2 ods. 8 zákona č. 576/2004 Z. z., § 6 ods.1 písm. i) zákona č. 581/2004 Z. z., Metodické usmernenie ÚDZS č. 8.1/2005 o dispenzarizácií.
• 7) § 9 ods. 1 až 4 zákona č. 578/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• 8) Nariadenie vlády SR č. 742/2004 Z.z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania v znení nariadenia vlády SR č. 324/2006 Z.z.
• 9) Vyhláška MZ SR č. 336/2005 Z.z. o kritériách a spôsobe hodnotenia sústavného vzdelávania zdravotníckych pracovníkov v znení neskorších predpisov.